Такой важный пузырь. О нарушениях работы желчевыделительной системы
Ваш ребёнок стал часто жаловаться на боли в животе. И вроде бы не сильно они его беспокоят, часто возникают после еды и быстро проходят. Но малыш капризничает, плохо ест. Мама волнуется, не понимая причин такого поведения. Вполне возможно, что у ребёнка проблема с оттоком желчи из желчного пузыря…
Болезни желчевыводящих путей часто встречаются у детей и большую их часть составляют так называемые функциональные нарушения сокращений (моторики) желчного пузыря и его протоков, а также дефекты в работе сфинктера Одди (от греч. sphincter сжиматель, кольцевидная мышца, при сокращении которой замыкается или сужается отверстие), вследствие этого возникают проблемы с выведением желчи. Нарушения моторики желчевыводящей системы часто называют дискинезиями, хотя в последние годы этот термин стал применяться значительно реже. Дискинезии желчевыводящих путей встречаются у детей дошкольного и школьного возрастов, несколько чаще у девочек, чем у мальчиков.
Желчь образуется в клетках печени и выполняет ряд важных для организма функций, первой из которых является обеспечение нормального течения процессов переваривания и всасывания пищи в кишечнике. Компоненты желчи, в частности, желчные кислоты, способствуют перевариванию жиров, стимулируют моторику кишечника, обладают бактерицидным действием.
От клеток печени до двенадцатиперстной кишки желчь проходит по системе желчевыводящих протоков, накапливаясь в желчном пузыре. При этом в желчевыводящей системе желчь продолжает своё формирование. Если по различным причинам происходит замедление или ускорение её продвижения по протокам, то процесс формирования желчи может быть нарушен, а её состав будет отличаться от необходимого для нормального пищеварения. Нормальное выделение желчи важно и с точки зрения её поступления в кишечник в нужное время и в нужном количестве, адекватном объёму пище, находящейся в двенадцатиперстной кишке.
Регуляция сокращений желчевыводящих путей осуществляется центральной нервной системой, а также гормоном — холецистокинином, который вырабатывается клетками двенадцатиперстной кишки в ответ на поступление в неё пищи, в первую очередь, содержащей жиры. Холецистокинин стимулирует сокращение желчного пузыря и перистальтику (ритмичное сокращение) протоков, способствуя поступлению желчи в кишечник. Важное значение в регуляции этого процесса играют многочисленные сфинктеры, также находящиеся под контролем центральной нервной системы и гормонов желудочно-кишечного тракта. Желчевыводящие протоки образуют общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку. В просвете кишки проток представляется в виде небольшого возвышения и называется Фатеровым соском, в толще которого расположен последний на пути желчи к кишечнику сфинктер — сфинктер Одди, (он не только регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, но и предохраняет протоки от обратного заброса в их просвет содержимого кишки).
Когда человек принимает пищу от центральной нервной системы, а в дальнейшем через гормональные механизмы, на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки к желчевыводящей системе подаются сигналы для расслабления сфинктеров и усиления сокращения, причём количество поступающей в кишечник желчи должно соответствовать характеру принятой пищи. В случае нормального функционирования данного механизма желчь перемешиваясь с кишечным содержимым вместе с пищеварительными ферментами (в первую очередь, поджелудочной железы) обеспечивает благополучное переваривание и всасывание пищи.
Проявления дискинезии
У детей нарушения моторики желчевыводящих путей проявляются обычно болью в животе (типично — в области правого подреберья) различной интенсивности, однако маленькие дети плохо локализуют боль и, обычно, указывают на пупок. Появляется тошнота и чувство горечи во рту. Для нарушений, сопровождающихся усилением моторики и повышением тонуса сфинктеров желчного пузыря, характерна интенсивная боль в животе, возникающая после физической или эмоциональной нагрузки. В случае замедленной моторики и пониженном тонусе сфинктеров чаще отмечается тупая боль, связанная с приёмом пищи. При тяжёлом нарушении функции желчных протоков и желчного пузыря, и существенном изменении состава желчи появляется разжиженный, обесцвеченный стул, в отдельных случаях он становится жирным, а также присоединяется рвота и приступы сильной боли в животе.
Классификация
Функциональные нарушения моторики желчевыводящих путей классифицируются так:
1) нарушения моторики (дискинезии) желчного пузыря;
2) нарушения тонуса (дистонии) сфинктера Одди.
Дискинезии могут быть гипер- и гипомоторными (другое название: гипер- и гипокинетическими, т.е. сокращения усилены либо замедлены), а дистонии — гипер- и гипотоническими (т.е. тонус сфинктера повышен или понижен).
Причины дискинезии
Наиболее частой причиной плохого выведения желчи является нарушенная регуляция моторики желчевыводящих путей со стороны нервной системы, в первую очередь, в связи с изменением тонуса её вегетативных отделов, отвечающих за работу внутренних органов. Влияние со стороны нервной системы сказывается при стрессовых ситуациях, которые у детей часто связаны с конфликтами со сверстниками, нежеланием идти в детский сад и многими другими причинами, которые провоцируют острые нарушения продвижения желчи.
В то же время, нарушения работы желчевыводящей системы может быть связано и с различными заболеваниями. Например, в своей практической деятельности педиатрам приходится сталкиваться со случайно выявленными (при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости) аномалиями развития желчевыводящих путей, а именно — перегибами желчного пузыря. Если перегиб незначительный, то он существенно не влияет на движение желчи и на самочувствие. Однако, выраженные или двойные перегибы с формированием так называемого S-образного желчного пузыря могут быть причиной боли или дискомфорта в области правого подреберья. Более сложные аномалии встречаются реже, но разнообразие их чрезвычайно велико: от отсутствия желчного пузыря или протоков, до их удвоения. Хотя аномалии желчного пузыря присутствуют у ребёнка с самого рождения, клинические их проявления, в т.ч. и боли, могут появляться в различные возрастные периоды. Естественно, что самые грубые аномалии проявляют себя с первых дней жизни, в первую очередь желтухой (пожелтение кожи) из-за нарушения оттока желчи от печени. Однако очень часто врождённые особенности строения желчевыводящих путей обращают на себя внимание спустя много лет, нередко, уже в школьном возрасте. Помимо характера самой аномалии, на время появления симптоматики влияет большое число факторов, а в первые школьные годы множество из них складываются одномоментно: период интенсивного роста организма, изменения характера питания, физических и психических нагрузок.
В последние годы отмечается нарастание частоты случаев желчнокаменной болезни не только у взрослых, но и у детей. Камни в желчном пузыре у детей чаще всего до поры до времени никак не проявляются и могут быть выявлены только случайным образом во время ультразвукового исследования органов брюшной полости. Тем не менее, камень желчного пузыря любого размера и происхождения представляет серьёзную потенциальную опасность и требует удаления. Основная опасность заключается в неподдающемся определению прогнозе заболевания: ухудшение состояния (значительное нарушение пассажа желчи с появлением сильных болей, развитием воспаления желчного пузыря и даже перфорации (от лат. perforare — пробуравливать) протоков) >может произойти в любой момент и потребовать экстренной операции, проводить которую всегда сложнее, чем плановую. Причины формирования камней во многих аспектах остаются не до конца изученными, однако очевидно значение в их происхождении нарушений обмена веществ, в частности, нарушений обмена холестерина. В связи с этим, широкое употреблении в питании растительных жиров и уменьшение доли жиров животного происхождения снижает риск развития этого тяжёлого заболевания.
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холециститы — воспаление в желчном пузыре, холангиты — воспаление в желчных протоках) могут развиваться на фоне длительного застоя желчи в желчевыводящих путях (например, при их аномалиях), при наличии камней в желчном пузыре или из-за наличия гельминтов (паразитарных червей): печёночного сосальщика, вызывающего заболевание фасциолёз, и кошачью двуустку, вызывающую описторхоз. Паразитарные заболевания не имеют специфических симптомов и проявляются болями в области правого подреберья, повышением температуры тела, признаками интоксикации (плохое самочувствие, тошнота, рвота и др.), т.е. признаками холецистита. Личинки паразитов находятся во внешней среде в пресных водоёмах, проходя этапы своего развития в организмах мелких моллюсков (для обоих паразитов) и рыб (для кошачьей двуустки). В организм человека или животного (например, кошки) личинка кошачьей двуустки попадает с термически плохо обработанной рыбой, а личинки печёночного сосальщика — при употреблении необработанной воды из открытого водоёма или продуктов (например, овощей), на которые эта вода могла попасть. Для лечения этих заболеваний применяются специальные противогельминтные препараты.
Диагностика
Если вы заподозрили у ребёнка нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, то малыша необходимо проконсультировать у детского гастроэнтеролога. Если приступ боли в животе не проходит самостоятельно в течение 15-30 минут или боль утихает, но после небольшого затишья появляется вновь (а тем более, если имеется неудовлетворительное общее состояние малыша, неясное беспокойство) следует обязательно показать ребёнка врачу или вызвать «скорую».
Внимание! При боли в животе ребёнку нельзя давать обезболивающие средства, т.к. они скроют истинную картину заболевания и специалисту будет трудно поставить диагноз. Облегчить состояние малыша можно, дав ему в возрастной дозировке средство, устраняющее спазм, например, НО-ШПУ (детям до 6 лет 0,01 — 0,02 г, детям 6 — 12 лет — 0,02 г).
На приёме гастроэнтеролог подробно расспросит родителей о развитии ребёнка, перенесённых заболеваниях, наличии семейных заболеваний и пр. При осмотре может обнаружиться незначительное увеличение печени и болезненность при пальпации живота в точке проекции желчного пузыря. Далее для уточнения диагноза будут назначены дополнительные методы исследования и консультации других специалистов. Так как в большом числе случаев функциональные нарушения моторики связаны с расстройством её регуляции нервной системой, целесообразно ведение таких больных совместно с невропатологами. Более того, в определённой части случаев невропатолог должен быть основным врачом, а гастроэнтеролог лишь помогать ему в коррекции вторичных расстройств. Если в ходе обследования выявляются серьёзные аномалиии желчного пузыря, может потребоваться хирургическое вмешательство, также как и при желчнокаменной болезни, а при наличии гельминтов — консультация паразитолога и назначение противогельминтного лечения.
Наличие моторных нарушений желчевыводящей системы подтверждается дополнительными методами исследования. Исторически первым таким методом является дуоденальное зондирование (в настоящее время используется всё реже и реже в связи с техническими сложностями), в ходе которого в двенадцатиперстную кишку через рот вводят трубку для получения желчи. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов.
Для диагностики дискинезии применяют рентгенологический метод исследования желчевыводящих путей с введением контрастного вещества — холецистографию, с помощью которой можно получить наиболее подробную информацию о состоянии желчных протоков..
Безусловно, самым распространённым, безвредным и щадящим для пациента методом оценки состояния желчевыводящих путей является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Исследование требует минимальной подготовки больного: оно проводится натощак, а накануне не следует употреблять продукты, вызывающие метеоризм — повышенное газообразование в кишечнике (чёрный хлеб, сырые овощи, бобовые, горох и др.).. Пациентам, страдающим метеоризмом, перед исследованием необходим приём препаратов, уменьшающих газообразование в первую очередь, содержащих симетикон, например ЭСПУМИЗАН. УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить форму и размеры желчного пузыря, толщину и состояние его стенок, характер содержимого, а при проведении функционального теста — характер моторики (повышена она или понижена). Суть теста такова: после оценки размеров желчного пузыря натощак пациенту дают выпить средство, стимулирующее выделение желчи (яичные желтки, сорбит, ксилит и др.) и повторно оценивают размеры пузыря через 40 минут. В норме размеры желчного пузыря должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение пузыря определяют как усиление его моторики (гиперкинезия), а недостаточное сокращение — как снижение моторики (гипокинезия).
О тонусе сфинктеров желчевыводящих путей можно говорить только применительно к сфинктеру Одди (доступные в клинической практике методы исследования других сфинктеров пока не разработаны) и только при проведении специального манометрического исследования (данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального катетера, вводимого через дуоденоскоп (оптический прибор) в общий желчный проток), которое в педиатрической практике используется крайне редко.
Лечение
Обязательным компонентом коррекции нарушений моторики желчевыводящих путей является диетотерапия. Так, при повышенном тонусе сфинктеров назначается диета с низким содержанием растительного жира, с исключением жареных, острых и кислых продуктов. При замедленном сокращении желчного пузыря в диету вводят стимулирующие моторику богатые пищевыми волокнами овощи, фрукты, ягоды и злаки (свёкла, курага, клубника, малина, овсянка, сушёный шиповник и др.)
С целью коррекции моторики и тонуса сфинктеров желчевыводящих путей врач-гастроэнтеролог назначает лекарственную терапию, учитывающую индивидуальные особенности конкретного больного. Применяются спазмолитики и желчегонные препараты. Спазмолитики (препараты, устраняющие спазм) показаны при повышенном тонусе сфинктеров и усиленной моторике желчного пузыря. Представители этой группы лекарственных препаратов весьма многочисленны. На протяжении многих лет применяется препарат НО-ШПА, не потерявший своего значения и сегодня, обладающий спазмолитическим эффектом. Препарат назначается при спазмах через рот детям до 6 лет — по 0,01 — 0,02 г 1 — 2 раза в сутки, детям 6 — 12 лет — 0,02 г 1 — 2 раза в сутки.
Желчегонные препараты (увеличивают отток желчи от печени) применяются при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. Подразделяются на холекинетики (стимулируют моторику желчевыводящих путей) и холеретики (стимулируют синтез желчи), хотя это деление весьма условно и большинство препаратов обладают двойным эффектом. К ним относятся различные желчегонные сборы трав и препараты ФЛАМИН, ХОЛАФЛУКС, БЕРБЕРИН, ХОЛАГОГУМ, которые могут применяться для лечения детей-дошкольников.
Хорошим холекинетическим эффектом (стимулирует моторику желчевыводящих путей) обладает так называемое «слепое зондирование» (или тюбаж) с минеральной водой. С этой целью пациент выпивает Ѕ-1 стакан минеральной воды, содержащей сульфат магния, без газов комнатной температуры и ложится на правый бок на 20-30 минут, подложив под область правого подреберья тёплую грелку. Такие процедуры детям рекомендуется проводить 1 раз в 3 дня в течение 1 месяца.
В ряде случаев при выраженных нарушениях пассажа желчи может потребоваться назначение гепатопротекторов (препаратов защищающих печёночные клетки) растительного происхождения, таких как ЛИВ 52 (капли), ГЕПАТОФАЛЬК-ПЛАНТА, ГЕПАБЕНЕ (при наличии показаний можно применять у дошкольников) и др. Действующим началом многих растительных гепатопротекторов является силимарин, содержащийся в плодах Расторопши пятнистой. Силимарин стабилизирует мембрану печёночной клетки, способствует восстановлению повреждённых клеток печени, предупреждает развитие фиброза (разрастание соединительной ткани), а также нормализует обезвреживающую функцию печени. Препарат ГЕПАБЕНЕ помимо экстракта плодов Расторопши пятнистой содержит также экстракт Дымянки аптечной, действующее начало которой (комплекс алкалоидов, содержащих протопин) регулирует процессы выработки желчи, её отток, снимает спазм сфинктера Одди, а также уменьшает способность желчи к камнеобразованию и нормализует функции печени по синтезу белков и утилизации жиров.
Желчегонным эффектом обладает и целый ряд гомеопатических средств, например, ГАЛСТЕНА.
Не имея возможности обсуждать особенности каждого желчегонного препарата в отдельности, хочется подчеркнуть, что его выбор и определение схемы и длительности приёма остаются за лечащим врачом. Самолечение всегда несёт в себе риск ухудшенияь состояния больного (особенно, ребёнка) в результате неправильной оценки каких-либо индивидуальных особенностей организма или патологического процесса.
Параллельно с коррекцией моторики желчевыводящих путей может потребоваться назначения поливитаминов для устранения авитаминоза, развившегося на фоне заболевания, или биопрепаратов, содержащих бифидум- и лактобактерии для нормализации состава микрофлоры кишечника как следствие нарушенного поступления желчи в кишечник.
Прогноз при дискинезиях желчевыводящих путей определяется, в первую очередь, причиной, которая привела к их развитию. Естественно, что характер эволюции патологического процесса при желчнокаменной болезни или паразитарном заболевании определяется именно ими, а дискинезия имеет вторичный характер. При функциональных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, например, в случае дискинезий, развившихся на фоне вегетативных нарушений нервной системы, прогноз благоприятный и при нормализации психоэмоциональной сферы уходят и дискинезии.
Профилактика
В профилактике дискинезии желчевыводящих путей большое значение имеет обеспечение рационального питания ребёнка с первых дней жизни. Характер питания играет большую роль и у детей более старшего возраста. Особенно следует подчеркнуть необходимость достаточного количества в рационе ребёнка продуктов растительного происхождения, богатых клетчаткой и другими пищевыми волокнами, а также растительных масел. Вторым важнейшим фактором, способным снизить риск развития патологии желчевыводящих путей, особенно функционального характера (дискинезий), является обеспечение психологического комфорта ребёнка, в первую очередь, в семье. Благожелательное отношение к ребёнку, также как и между всеми членами семьи, является необходимым компонентом здорового образа жизни. Наконец, общеукрепляющие мероприятия, закаливание, профилактика заболеваний других систем организма также вносят свой вклад в предупреждение заболеваний желчевыводящей системы.
Таким образом, заболевания желчевыводящих путей весьма многообразны, а клинические проявления могут варьировать от минимальной симптоматики до тяжёлых приступов, требующих экстренной помощи. Современная медицина располагает значительным арсеналом средств для терапевтической или хирургической коррекции этих нарушений, однако успех лечения в значительной степени определяется ранним обращением больного к врачу.
